Анкета

Анкета для заполнения перед встречей с тренером по здоровью. Анкета позволит лучше проанализировать текущую ситуацию и желаемые цели клиента. Все данные, указанные в анкете, являются конфиденциальными и не подлежат разглашению

Общая информация - Шаг 1 из 6

Имя, фамилия *

Место жительства (городское, пригородное, сельское, другое): *

Номер телефона *

Пол *ЖенщинаМужчина

Род деятельности *

Электронная почта *

Возраст *

Окружность груди

Рост *

Окружность бедер

Вес *

Окружность колена

Окружность талии *

Обхват запястья

Продолжить

Отметьте 3 цели, которые наиболее важны для вас *

• Улучшить привычки питания
• Лучше справляться со стрессом
• Улучшите свое здоровье
• Похудеть
• Поддерживать текущий вес
• Улучшение сна
• Повышение уровня энергии
• Повышение физической активности
• Другое

По шкале от 1 до 10 (1 - совсем нет, 10 - абсолютно!), насколько вы настроены на долгосрочные изменения для улучшения своего здоровья и образа жизни? *

Почему вы хотите изменить свое здоровье/питание/образ жизни прямо сейчас? *

Что вы пробовали в прошлом, чтобы улучшить свое здоровье, но это не помогло? *

Какие препятствия могут помешать вам двигаться к своим целям? *

Какие здоровые привычки, которые вы пробовали в прошлом, помогли вам? *

Продолжить

Какие проблемы со здоровьем у вас были диагностированы? *

С какими проблемами со здоровьем вы сталкиваетесь в повседневной жизни? *

Принимаете ли вы регулярно какие-либо лекарства по рецепту или без рецепта? *ДаНет

Какие лекарства вы принимаете и для чего они нужны?

Как эти лекарства влияют на вашу способность заниматься спортом или достигать целей здорового образа жизни?

Принимаете ли вы в настоящее время или принимали ли вы поливитамины или какие-либо другие пищевые добавки? *ДаНет

Какие добавки вы принимаете?

Вы беременны или рожали в течение последних 6 месяцев?ДаНет

Были ли у вас операции за последние 2 года? *ДаНет

Делали ли вы анализ крови за последний год? *ДаНет

Есть ли какие-либо отклонения от нормы?

Продолжить

Вы курите? *ДаНет

Сколько в день?

Употребляете ли вы алкоголь? *ДаНет

Как часто?

Есть ли в вашей семье люди с избыточным весом? (мать; отец; сестра; бабушка и дедушка) *ДаНет

Был ли у вас избыточный вес в детстве? *ДаНет

В каком возрасте?

-------------------------------------------------------------

Требует ли ваша работа поездок? *ДаНет

Опишите вашу работу: сидячая; активная; требующая больших физических усилий *

Сколько в среднем воды и напитков без кофеина (если не воды, укажите напиток) вы выпиваете в день? *

Сколько кофе вы выпиваете за день? *

Сколько часов вы спите в среднем? Как бы вы описали бы качество вашего сна? *

По шкале от 1 до 10, как бы вы оценили свой уровень стресса (1 = очень низкий 10 = очень высокий)? *

Перечислите 3 своих самых больших источника стресса *

Каков ваш уровень энергии? Опишите чувствуете ли вы себя достаточно активным в течение дня, есть ли моменты потери энергии, когда, что вы сами заметили? *

Продолжить

По шкале от 1 до 10 (1 = худший 10 = лучший), как бы вы оценили свой нынешний уровень физической подготовки? *

Когда вы были в лучшей физической форме в своей жизни? *

Если вы занимаетесь спортом меньше, чем вам хотелось бы, каковы причины этого? *Отсутствие интересаБолезнь/травмаНехватка времениДругое

Какой самый продолжительный период времени вы были постоянно физически активны? Какие виды спорта, как часто? *

Как часто вы занимаетесь спортом? *5-7 раз в неделю3-4 раза в неделю1-2 раза в неделюНе занимаюсь

Перечислите ваши любимые виды досуга, отдыха *

Продолжить

Как бы вы оценили свое питание (1 = очень плохо 10 = отлично)? *

Сколько раз в день вы обычно едите (включая перекусы)? *

Обращаете ли вы внимание на другие занятия во время еды? (телефон, телевизор, чтение и т.д.) *ДаНет

Завтракаете ли вы? *ДаНетКак когда

Пропускаете ли вы приемы пищи? *ДаНетИногда

Где вы едите в рабочее время? *Вне работы/кафеРекомендации по работеКак когдаДругое

Сколько раз в неделю вы едите вне дома? *

Едите ли вы после того, как утолили голод? (или вы обнаружили, что переедаете) *ЧастоРедкаНикогдаИногда

Едите ли вы продукты с высоким содержанием жира и сахара? *ЧастоИногдаРедкаНикогдаНе знаю

Как часто вы едите нездоровую пищу? (печенье, чипсы, мороженое, булочки) *ЧастоНикогдаРедкаИногда

Вы едите поздно вечером? *ЧастоНикогдаРедкаИногда

Есть ли другие причины, кроме голода, по которым вы едите? (скука, социальные отношения, напряжение, усталость, депрессия, чтобы почувствовать себя лучше, нервозность) *

Знаете ли вы, сколько калорий вы съедаете в день? *ДаНет

Сколько калорий вы потребляете в день?

Покупаете ли вы сами продукты? *ДаНет

Готовите ли вы сами? *ДаНет

----------------------------------------------------------------------------

Какие блюда вы любите? *

Какие блюда вам не нравятся? *

Каковы ваши обычные перекусы? *

Какие блюда вы любите на завтрак, обед и ужин? (укажите 3 блюда для каждого приема пищи) *

Есть ли у вас пищевая непереносимость? *ДаНет

Есть ли у вас сезонные/другие аллергии? *ДаНет

Вы когда-нибудь были на диете? *ДаНет

Какова была диета и каковы результаты, как вы себя чувствовали?

Перечислите 3 области вашего питания, которые вы хотели бы улучшить: *

Отправить