Anketa

Anketa, kuru nepieciešams aizpildīt pirms vizītes pie veselības trenera.
Anketas dati ļaus labāk izanalizēt pašreizējo klienta stāvokli un vēlamos mērķus.
Visi anketā norādītie dati ir konfidenciāli un nav izpaužami.

Vispārējā informācija - 1 solis no 6

Vārds, uzvārds *

Dzimums *

Vecums *

Dzīvesvieta (pilsēta, piepilsēta, lauki, cits):

Nodarbošanās

E-pasts *

Telefona Nr. *

Augums *

Svars *

Plaukstas apkārtmērs

Vidukļa apkārtmērs

Krūšu apkārtmērs

Gūžas apkārtmērs

Ceļa apkārtmērs

Atzīmējiet 3 Jums svarīgākos mērķus *

Uzlabot ēšanas paradumus
Labāk pārvaldīt stresu
Uzlabot veselības stāvokli
Zaudēt svaru
Saglabāt pašreizējo svaru
Uzlabot miegu
Paaugstināt enerģijas līmeni
Palielināt fizisko aktivitāti
Cits

Skalā no 1 līdz 10 (1 nav vispār, 10 ir pilnīgi!), cik apņēmības pilns Jūs esat veikt ilgtermiņa izmaiņas, lai uzlabotu savu veselību un dzīvesveidu? *

Kāpēc Jūs vēlaties mainīt veselību/uzturu/dzīvesveidu tieši tagad? *

Ko Jūs esat mēģinājis pagātnē saistībā ar veselības uzlabošanu, kas Jums nav palīdzējis? *

Kādi varētu būt šķēršļi, kas varētu traucēt Jums virzīties uz Jūsu mērķu sasniegšanu? *

Kādus veselības uzlabošanas ieradumus esat izmēģinājis pagātnē, kas jums ir palīdzējuši? *

Kādas Jums ir diagnosticētas veselības problēmas? *

Ar kādiem veselības traucējumiem Jūs saskaraties ikdienā? *

Vai regulāri lietojat kādas recepšu vai bezrecepšu zāles? *

Kādus medikamentus Jūs lietojat un kam tās paredzētas?

Kā šie medikamenti ietekmē Jūsu spēju vingrot vai sasniegt veselīga dzīvesveida mērķus?

Vai pašlaik lietojat vai esat lietojis multivitamīnus vai kādus citus uztura bagātinātājus? *

Kādus uztura bagātinātājus lietojat?

Vai esat grūtniece vai esat dzemdējusi pēdējo 6 mēnešu laikā?

Vai jums pēdējo 2 gadu laikā ir bijusi operācija?

Vai pēdējā gada laikā esat veicis asins analīzes?

Vai un kādas ir konstatētas novirzes no normas?

Vai Jūs smēķējat? *

Cik daudz dienā?

Vai Jūs lietojat alkoholu? *

Cik bieži?

Vai Jūsu ģimenē ir kāds ar lieko svaru? (māte; tēvs; māsa; vecvecāki) *

Vai jums bērnībā bija liekais svars? *

Kurā(-os) vecumā(-os)?

-------------------------------------------------------------

Vai darbs saistīts ar ceļošanu? *

Raksturojiet savu darbu: mazkustīgs; aktīvs; fiziski smags *

Cik daudz ūdens un bezkofeīna dzērienu (ja ne ūdens, norādiet dzērienu) Jūs vidēji izdzerat dienā? *

Cik daudz kafijas Jūs izdzerat dienas laikā? *

Cik stundas Jūs vidēji guļat? Kā Jūs raksturotu sava miega kvalitāti? *

Kā skalā no 1 līdz 10 Jūs novērtētu savu stresa līmeni (1 = ļoti zems 10 = ļoti augsts)? *

Uzskaitiet savus 3 lielākos stresa avotus *

Kāds ir Jūsu enerģijas līmenis? Brīvi aprakstiet, vai jūtaties pietiekami aktīvs visu dienu, ir kādi enerģijas zušanas momenti, kad, ko esat ievērojis pats? *

Kā Jūs novērtētu savu pašreizējo fiziskās sagatavotības līmeni skalā no 1 līdz 10 (1 = vissliktākais 10 = vislabākais)? *

Kad Jūs bijāt labākajā fiziskā formā savā dzīvē? *

Ja Jūs nodarbojaties ar sportu retāk nekā Jūs vēlētos, kādi tam ir iemesli?

Kāds bija ilgstošākais laika posms, kad esat pastāvīgi nodarbojies ar fiziskām aktivitātēm? Kādām, cik bieži?

Cik bieži Jūs nodarbojaties ar fiziskām aktivitātēm?

Uzskaitiet savas iecienītākās aktivitātes brīvā laikā, atvaļinājumā

Kā Jūs vērtējat savu uzturu (1 = ļoti slikts 10 = lielisks)? *

Cik reizes dienā Jūs parasti ēdat (ieskaitot uzkodas)? *

Vai ēšanas laikā Jūs pievēršat uzmanību citām darbībām? (telefons, TV, lasīšana, utt.) *

Vai Jūs ēdat brokastis? *

Vai Jūs izlaižat ēdienreizes? *

Kur Jūs ēdiet darba laikā? *

Cik reizes nedēļā Jūs ēdat ārpus mājas? *

Vai Jūs ēdat pēc tam, kad esat remdējis izsalkumu? (vai esat konstatējis pārēšanos) *

Vai Jūs lietojat pārtiku ar augstu tauku un cukura saturu? *

Cik bieži Jūs ēdat neveselīgu pārtiku? (cepumi, čipsi, saldējums, bulciņas) *

Vai Jūs ēdat vēlu vakarā? *

Vai ir kādi citi iemesli, izņemot izsalkumu, dēļ kā Jūs ēdat? (garlaicība, sabiedriskās attiecības, sasprindzinājums, nogurums, depresija, lai justos labāk, nervozitāte) *

Vai Jūs zināt, cik daudz kaloriju dienā apēdat? *

Cik daudz kalorijas dienā patērējat? *

Vai Jūs pats iegādājaties pārtikas produktus? *

Vai Jūs pats gatavojat ēst? *

----------------------------------------------------------------------------

Layout

Kādi ēdienu Jums garšo? *

Kādi ēdienu Jums negaršo? *

Kādas ir Jūsu tipiskās uzkodas?

Kādi ir Jūsu ierastākie ēdieni brokastīs, pusdienās un vakariņās? (norādīt 3 katrā ēdienreizē)

Vai Jums ir zināma pārtikas nepanesamība? *

Vai Jums ir zināma sezonāla/cita veida alerģija? *

Vai Jums kādreiz ir bijusi diēta? *

Kāda bija diēta un kādi bija rezultāti, pašsajūta?

Uzskaitiet 3 jomas savā uzturā, kuras Jūs vēlētos uzlabot:

Visited 125 times, 1 visit(s) today